당뇨병 탐구생활 4. 정기진찰과 합병증

당뇨병 탐구생활 4. 정기진찰과 합병증

정기 진찰

• 당뇨병의 치료 목표는 합병증을 예방하는 것입니다. 이를 위해서는 혈당 조절 상태 및 합병증 위험인자, 합병증 동반 여부를 정기적으로 확인해야 합니다.

• 당뇨병의 대혈관 합병증은 죽상동맥경화(동맥경화)에 의해 심장, 뇌, 다리의 큰 혈관이 막히거나 좁아져서 생기는 질환으로 위험인자를 정기적으로 평가해야 합니다.

• 증상이 없더라도 신장 합병증 및 눈 합병증에 대해 적절한 검사를 정기적으로 시행해 조기 발견해야 합니다.

• 모든 당뇨병 환자에서 발 문제의 위험인자를 확인하고 조기 발견하기 위해 적어도 매년 발에 대한 포괄적인 평가가 필요합니다.

 

1. 혈당의 정기적 평가

• 당뇨병 환자에서 혈당 조절을 평가하는 주된 방법은 일상생활 중에 자가혈당측정과 당화혈색소 검사를 시행하는 것입니다. 자가혈당측정이 환자 측에서 제공하는 혈당조절 지표라면, 당화혈색소는 의료진이 제공하는 혈당조절 지표입니다.

• 혈색소(헤모글로빈)는 혈당에 따라 당화(glycation) 비율이 달라지는데, 혈색소의 수명은 3개월 정도이므로 당화혈색소를 측정하면 최근 2~3개월의 평균 혈당을 알 수 있습니다. 혈당이 정상일 때 당화혈색소는 5.7% 미만이며, 당화혈색소가 6.5% 이상이라면 당뇨병으로 진단할 수 있습니다. 2021년 대한당뇨병 진료지침에서는 성인 2형당뇨병 환자의 혈당 조절 목표를 당화혈색소 6.5% 미만, 1형당뇨병 환자는 7% 미만으로 권고합니다.

• 당화혈색소는 공복이 아니어도 검사 가능합니다. 또한 채혈 전 수 일간의 혈당 변동에 영향을 받지 않으므로 최근 2~3개월의 평균적인 혈당을 평가할 때 매우 편리합니다. 그러나 짧은 기간(최근 2~3주)의 혈당 변화를 판단하기에는 적절하지 않고, 빈혈, 간경화, 신기능 저하 환자에서는 실제 혈당을 정확히 반영하지 않을 수 있으므로 해석에 주의해야 합니다.

• 대한당뇨병학회와 미국당뇨병학회는 약물을 변경하거나 혈당 조절이 만족스럽지 않을 경우 2~3개월마다 당화혈색소를 측정할 것을 권고합니다. 혈당이 안정적으로 잘 조절될 때도 매년 2회 이상 당화혈색소 측정을 권고합니다. 혈당 변화가 심할 때, 약제를 변경했을 때, 더 철저한 조절이 필요할 때(예, 임신 시)는 당화혈색소를 더 자주 측정할 수 있습니다.

 

 

2. 대혈관 합병증의 정기적 평가

당뇨병의 대혈관 합병증은 죽상동맥경화(동맥경화)에 의해 심장, 뇌, 다리의 큰 혈관이 막히거나 좁아져서 생기는 질환입니다. 당뇨병 환자의 삶의 질을 크게 저하시킬 뿐 아니라, 사망을 초래하는 매우 중요한 문제입니다. 위험인자를 정기적으로 평가해 약물치료나 추가적인 검사가 필요한지 결정해야 합니다.

 

1) 심혈관질환 위험인자 평가

• 심혈관질환은 심장에 혈액을 공급하는 관상동맥에 죽상동맥경화(동맥경화) 변화가 생겨 심장에 혈액이 적절히 공급되지 않는 협심증 및 심근경색을 가리킵니다.

• 당뇨병 환자는 심혈관 질환을 예방하는 것이 매우 중요합니다. 심혈관질환의 위험인자를 평가하고 적절히 관리해야 합니다. 심혈관질환의 위험인자는 연령(남자 45세 이상, 여자 55세 이상), 고혈압, 흡연, 관상동맥질환 조기 발병 가족력(남자 55세 미만, 여자 65세 미만), 이상지질혈증(LDL(low density lipoprotein, 저밀도 지단백질) 콜레스테롤이 높거나, HDL(high density lipoprotein, 고밀도 지단백질) 콜레스테롤이 높을 때) 등입니다.

• 병원 방문 시마다 혈압을 측정해야 합니다. 서로 다른 날 2회 이상 측정해 수축기 혈압 140 mmHg 이상, 이완기 혈압 90 mmHg 이상일 경우 고혈압으로 진단할 수 있습니다. 고혈압이 있는 당뇨병 환자는 집에서 혈압을 자주 측정해 보는 것이 좋습니다. 고혈압이 있을 때, 혈압 조절 목표는 동반된 질환 및 나이에 따라 다릅니다. 심혈관질환이 동반되지 않은 고혈압은 수축기 혈압 140 mmHg, 이완기 혈압 85 mmHg 미만, 심혈관질환이 동반된 고혈압은 수축기 혈압 130 mmHg, 이완기 혈압 80 mmHg 미만을 목표로 조절합니다.

• 혈중 지질(LDL 콜레스테롤, HDL 콜레스테롤 및 중성지방)은 당뇨병을 처음 진단받았을 때 확인하고, 이후 매년 1회 이상 추적관찰해야 합니다. 스타틴 등 이상지질혈증에 대한 약물치료를 시작했을 경우, 4~12주 후 검사해 약에 대한 반응 및 잘 복용하고 있는지를 평가하고, 적어도 매년 재평가합니다.

 

2) 심혈관질환 선별검사

• 당뇨병 환자가 운동 시 통증이나 호흡곤란, 가슴 불편감 등의 증상이 있을 때, 혹은 심전도에 이상이 있을 때는 관상동맥질환 선별검사를 시행해야 합니다. 뇌혈관이나 다리 혈관에 동맥경화질환이 있다면 심혈관질환이 동반되었을 가능성이 높으므로 역시 관상동맥질환에 대한 선별검사가 추천됩니다.

• 관상동맥질환의 선별검사는 뛰면서 심전도 변화를 보는 운동부하검사, 심장 근육의 혈류를 영상화한 심근 단일광자(방출) 컴퓨터단층촬영(single photon emission computed tomography, SPECT) 또는 방사선을 이용해 관상동맥 상태를 확인하는 심장 컴퓨터 단층촬영 검사 등입니다.

• 관련된 증상이 전혀 없고 심혈관 질환 위험인자들(혈당, 고혈압, 고지혈증)이 잘 조절되고 있다면 일반적으로 관상동맥질환 선별검사를 추천하지 않습니다.

 

3) 말초혈관질환 선별검사

• 말초혈관질환은 심장혈관(관상동맥)이나 뇌혈관 이외의 혈관에 죽상동맥경화 변화가 생기는 것으로, 주로 다리 혈관이 문제가 됩니다. 말초혈관질환은 당뇨병 환자에서 다리를 절단하는 가장 중요한 위험인자입니다.

• 말초혈관질환은 증상과 발의 맥박 촉지로 고위험군을 가려낼 수 있습니다. 오래 걸을수록 다리 통증이 악화되거나 다리에 피로감이 있을 때 의심해볼 수 있습니다.

• 말초혈관질환이 의심된다면 발목상완지수(ankle-brachial index, ABI)를 측정합니다. 발목상완지수는 다리와 팔에서 측정한 수축기 혈압을 비교해보는 간단한 검사입니다. 이 검사에 문제가 있으면 도플러 초음파, 혈관 단층촬영, 혈관 조영검사 등을 시행해 치료 방침을 정합니다.

• 활동을 거의 하지 않는 환자는 말초혈관질환이 있어도 증상이 없을 수 있습니다. 미국당뇨병학회는 당뇨병 환자에서 높은 말초혈관질환 유병률을 고려해 50세 이상의 무증상 당뇨병 환자, 50세 미만이라도 흡연력, 고혈압, 고지혈증이 있거나 유병기간이 10년 이상으로 긴 환자는 발목상완지수를 측정해볼 것을 추천합니다.

3. 신장/눈 합병증의 정기적 평가

당뇨병은 신장과 눈의 합병증을 초래할 수 있습니다. 신장과 눈은 합병증이 많이 진행한 상태에서도 증상이 없는 경우가 많습니다. 합병증 정도에 따라 적절한 치료를 하면 진행을 막을 수 있으므로, 증상이 없어도 적절한 검사를 정기적으로 시행해서 조기 발견해야 합니다.

 

1) 신장병증

• 당뇨병은 우리나라에서 가장 흔한 말기 신부전의 원인입니다. 모든 당뇨병 환자는 정기적으로 신장 합병증 발생 여부를 확인해야 합니다.

• 신장병증은 소변검사로 단백질이 빠져나오는 단백뇨(알부민뇨)를 확인하고 혈액검사로 신장기능의 지표인 사구체여과율을 측정해 평가합니다.

• 2형당뇨병 환자는 진단받자마자 소변 단백뇨/알부민과 사구체여과율을 확인해야 하며, 적어도 1년에 1회 측정하는 것이 좋습니다. 1형당뇨병 환자는 진단 후 5년 이내에 검진을 시작합니다.

 

2) 망막병증

• 당뇨병은 성인에서 실명의 가장 흔한 원인입니다. 당뇨병은 망막병증, 백내장, 녹내장, 시신경병증 등을 초래하는데, 특히 당뇨병성 망막병증은 매우 흔하고 시력 손상 위험이 높아 임상적으로 중요합니다(합병증 및 3. 당뇨병 망막증 참고).

• 당뇨병 망막병증이 발생했다고 해도 혈당을 철저히 조절하면서 적절한 시기에 레이저 치료, 약물치료, 수술적 치료를 통해 실명을 예방할 수 있습니다. 그러나 질환이 진행될 때까지 증상이 없기 때문에 적절한 치료 시기를 놓칠 수 있습니다. 따라서 증상이 없더라도 정기적인 안과 검진이 필수적입니다.

• 동공을 확장(산동)시켜 검안경으로 눈 안을 들여다봐야(안저검사) 진단할 수 있으므로 안과 검진이 필요합니다. 필요 시 형광색소를 주사하고 촬영하면 망막혈관에 문제가 생긴 부위를 확인할 수 있습니다.

• 1형당뇨병 환자는 진단 후 5년 이내, 2형당뇨병 환자는 진단과 동시에 안저검사를 포함해 안과 검진을 받아야 합니다. 이후 매년 안과 검진을 시행합니다. 망막병증 소견이 없고 혈당 조절이 잘 되면 1~2년 간격으로 시행할 수 있습니다.

 

4. 당뇨병 환자의 발 검진

당뇨병 환자의 발 문제 발생에는 말초혈관질환과 당뇨병에 의한 신경의 손상이 매우 중요합니다. 모든 당뇨병 환자에서 발 문제를 조기 발견하고 위험인자를 확인하기 위해 적어도 매년 발에 대한 포괄적인 평가가 필요합니다.

• 당뇨병은 성인에서 외상을 제외한 하지 절단의 가장 흔한 원인입니다. 죽상동맥경화에 의한 혈류 감소와 당뇨병에 의한 신경의 손상이 발 문제 발생에 매우 중요합니다.

• 말초신경병증을 평가하기 위해 증상에 대한 설문조사, 10 g 모노필라멘트 검사, 진동감각검사, 발목반사, 핀찌르기 검사, 온도감각 검사를 고려할 수 있습니다.

• 다리나 발 동맥의 맥박이 약하거나 보행 시 다리 통증이 악화되면 다리 혈관의 동맥경화질환 여부를 추가적으로 검사해야 합니다.

• 모든 당뇨병환자에서 발 문제를 조기 발견하고 위험인자를 확인하기 위해 적어도 매년 발에 대한 포괄적인 평가가 필요합니다.

합병증

• 당뇨병의 합병증은 급성 합병증과 만성 합병증으로 구분할 수 있습니다.
• 급성 합병증에는 당뇨병 케톤산증(diabeticketoacidosis, DKA)과 고혈당 고삼투질 상태(hyperglycemic hyperosmolar state, HHS)가 있습니다.
• 만성 합병증은 대혈관 합병증인 뇌졸증, 협심증, 심근경색, 말초혈관질환과 미세혈관 합병증인 당뇨병 신장병증, 당뇨병 신경병증, 당뇨병 망막병증으로 나눌 수 있습니다.
• 당뇨병의 합병증 예방 및 관리를 위해 선별검사와 주기적 평가 및 치료가 필요합니다.

1. 급성 합병증
• 당뇨병 케톤산증은 인슐린의 절대적 또는 상대적 결핍으로 인해 대사 기능에 문제가 생겨 고혈당과 함께 케토산의 과다 생성되어 대사산증이 유발된 상태로, 1형당뇨병에서 주로 나타납니다.

• 고혈당 고삼투질 상태는 주로 2형당뇨병에서 생기는데, 아주 심한 고혈당이 나타나지만 케톤산증은 없거나 있더라도 매우 경미합니다. 그러나 당뇨병 케톤산증과 고혈당 고삼투질 상태가 함께 생기는 경우도 종종 있습니다.

• 급성 합병증의 흔한 유발인자는 감염증(폐렴, 요로감염증, 패혈증 등), 인슐린이나 경구 혈당강하제를 적절하게 사용하지 않거나 중단한 경우, 심근경색, 뇌졸중 등입니다.

• 당뇨병 케톤산증의 증상은 대개 24시간 이내에 급격히 발병합니다. 오심, 구토, 복통과 함께 빠르고 깊은 쿠스마울(Kussmaul) 호흡이 나타나며, 숨에서 과일 냄새가 나기도 합니다. 다뇨, 다식, 체중감소, 시력장애 등 고혈당 증상에 탈수 증상이 동반됩니다. 고혈당 고삼투질 상태의 증상은 다음, 다뇨, 체중감소 등으로 당뇨병 케톤산증에 비해 서서히 발생합니다. 케톤산증에 의한 위장관 증상이나 쿠스마울 호흡은 거의 없으나, 탈수가 심합니다.

• 당뇨병 환자가 전신 상태에 문제가 있고, 다뇨, 다음, 체중 감소, 구토, 탈수, 허약감, 의식변화 등이 있으면 항상 당뇨병 케톤산증과 고혈당 고삼투질 상태를 의심합니다. 따라서 고혈당의 증상을 인지하고, 몸이 좋지 않아 식사를 거르더라도 인슐린 주사를 자의로 중단하지 않으며, 자주 혈당을 재고, 수분을 충분히 섭취해야 합니다. 고열, 지속적인 구토와 설사, 식사를 전혀 못할 때, 흉통, 호흡곤란과 의식저하가 있을 때, 심한 탈수와 고혈당이 지속될 경우에는 병원을 방문해야 합니다.

• 당뇨병 케톤산증과 고혈당 고삼투질 상태의 치료를 위해서는 적절한 용량과 속도로 수액, 인슐린, 칼륨을 보충하고 적극적인 모니터링을 해야 합니다.

• 당뇨병 케톤산증과 고혈당 고삼투질 상태의 치료 중에는 저혈당, 저칼륨혈증이 생기지 않도록 주기적으로 혈당 및 전해질을 확인하고, 과도한 수분 보충이나 급격한 혈청삼투압 교정에 의해 뇌부종이 발생하지 않도록 혈청 삼투압과 혈당을 서서히 낮춰야 합니다.

2. 만성 합병증
당뇨병 환자에서 심혈관질환 위험인자 및 당뇨병 신장병증, 당뇨병 신경병증, 당뇨병 망막병증의 동반 여부를 평가하기 위해 선별 검사가 필요하며, 합병증이 동반된 환자에게는 위험인자 관리 및 적절한 약물치료가 필요합니다.

1) 심혈관질환 위험인자의 평가 및 치료
• 당뇨병 환자의 가장 흔한 사망 원인은 심혈관질환입니다. 당뇨병이 없는 사람에 비해 남자는 2~3배, 여자는 3~5배 위험도가 높습니다. 그러므로 당뇨병 환자는 혈당조절뿐 아니라 심혈관질환 위험인자에 대한 평가 및 조절이 필요합니다. 2형당뇨병 환자에게서 심혈관 질환 위험인자[나이(남자 45세 이상, 여자 55세 이상), 고혈압, 흡연, 관상동맥질환 조기 발병 가족력(남자 55세 미만, 여자 65세 미만), 이상지질혈증(고 LDL 콜레스테롤혈증, 저 HDL 콜레스테롤혈증)]의 평가를 권고합니다.
• 증상이 없고 심혈관질환 위험인자들이 잘 조절된다면 관상동맥질환 선별검사를 권고하지 않습니다. 그러나, 비전형적인 증상(설명할 수 없는 호흡곤란, 흉부불편감), 연관된 혈관 증상이나 징후[경동맥 잡음, 일과성 뇌허혈발작, 뇌졸중, 파행 혹은 말초동맥질환, 심전도 이상소견(Q파)]가 있는 경우에는 선별검사를 고려할 수 있습니다. 관상동맥질환의 선별검사로는 운동부하검사를 권고하며, 운동이 불가능한 경우 심근 단일광자(방출) 컴퓨터단층촬영(single photon emissioncomputed tomography, SPECT) 또는 심장 컴퓨터단층촬영검사를 할 수 있습니다.
• 2형당뇨병 환자에게는 무증상 말초혈관질환이 흔히 발생하므로 주의 깊은 병력 청취, 시진 및 촉진을 해야 하며, 선별검사로 발목상완지수(ankle-brachialindex, ABI)를 우선적으로 시행합니다.
• 심혈관질환 환자에게는 항혈소판제와 스타틴 치료를 권고하며, 안지오텐신 전환효소 억제제나 안지오텐신II 수용체 차단제 사용을 고려합니다. 심근경색증 병력이 있는 경우 최소한 2년 이상 베타차단제 사용을 고려합니다.

2) 당뇨병 신장병증의 선별 및 치료
• 당뇨병 환자는 진단 당시 및 최소 1년마다 요 알부민 배설량과 추정 사구체여과율을 평가해야 합니다.
• 당뇨병 신장병증의 발생과 진행을 억제하려면 혈당과 혈압을 최적으로 조절해야 합니다. 당뇨병 신장병증 환자는 단백질의 과다한 섭취나 제한(0.8 g/kg/day 이하)을 피해야 합니다.
• 고혈압을 동반한 당뇨병 환자에게 알부민뇨가 발생하면 안지오텐신 전환효소 억제제 또는 안지오텐신II 수용체 차단제를 사용합니다. 이때 혈청 칼륨과 크레아티닌이 상승할 수 있으므로 주기적으로 검사가 필요합니다. 혈압이 정상인 환자는 당뇨병 신장병증 예방 목적으로 안지오텐신 전환효소 억제제나 안지오텐신II 수용체 차단제 사용을 권고하지 않습니다.
• 치료에 대한 반응과 당뇨병 신장병증의 진행을 평가하기 위하여 요 알부민 배설량을 정기적으로 검사합니다.
• 사구체여과율이 60 mL/min/1.73m2 미만일 때는 만성 신질환의 합병증을 검사하고 관리하는 것이 좋으며, 신질환의 원인이 불명확하거나, 관리가 힘들거나, 진행한 신증의 경우에는 신장전문의에게 의뢰합니다.

3) 당뇨병 신경병증의 선별 및 치료와 발관리
• 1형당뇨병 환자는 진단 후 5년부터, 2형당뇨병 환자는 진단과 동시에 말초 및 자율신경병증 선별검사를 하고 이후 매년 반복합니다. 말초신경병증 선별검사로 당뇨병 신경병증 설문조사(michigan neuropathy screening instrument, MNSI), 10 g 모노필라멘트 검사, 진동감각검사, 발목반사검사, 핀찌르기검사, 온도감각검사 등을 고려할 수 있습니다. 임상양상이 비전형적이고 진단이 확실하지 않아 다른 원인을 배제해야 할 경우 전기생리학적 검사를 시행하거나 전문가에게 의뢰할 수 있습니다. 당뇨병 환자가 기립 저혈압, 휴식 시 빈맥 등 심혈관 자율신경병증의 증상이나 징후를 보인다면 이에 대한 검사를 고려합니다.
• 당뇨병 환자는 당뇨병 말초신경병증 및 심혈관 자율신경병증의 발생을 예방하거나 진행을 지연시키기 위해 철저한 혈당조절이 필요합니다.
• 당뇨병 말초신경병증으로 인한 통증을 줄이고 삶의 질을 높이기 위해서 약물치료를 고려합니다. 병인치료를 위한 알파리포산, 감마리놀렌산제와 증상 치료를 위한 삼환계항우울제, 항경련제, 세로토닌/노르에피네프린(노르아드레날린) 재흡수억제제(serotonin - norepinephrine reuptake inhibitors, SNRI) 등의 약제를 사용할 수 있습니다.
• 모든 당뇨병환자는 족부질환, 궤양 및 절단의 위험 요소를 확인하기 위해 적어도 매년 포괄적인 발평가와 발관리 교육이 필요합니다.
• 심각한 파행이 있거나 발목상완지수가 비정상(0.9 이하)인 경우 추가적인 혈관 검사를 하고, 운동, 약물치료와 중재술을 고려할 수 있습니다.

4) 당뇨병 망막병증의 선별 및 치료
• 당뇨병망막병증의 발생 위험을 낮추거나 진행을 억제하기 위해 철저한 혈당, 혈압 및 지질조절이 필요합니다.
• 1형당뇨병 환자는 진단 후 5년 이내에, 2형당뇨병 환자는 진단과 동시에 망막 주변부를 포함한 안저검사 및 포괄적인 안과검진을 받아야 합니다. 이후 매년 안과검진을 시행하지만, 망막병증 소견이 없고 혈당조절이 잘되면 1~2년 간격으로 검사할 수 있습니다.
• 당뇨병이 있는 여성이 임신을 계획하는 경우 미리 안과검진을 받아야 하고, 임신이 된 경우에는 첫 3개월 이내에 안과검진과 함께 당뇨병 망막병증의 발생과 진행 위험에 대한 상담을 받아야합니다.
• 심혈관질환 예방을 위한 아스피린 사용은 망막출혈의 위험을 높이지 않습니다.

위험요인 및 예방

• 위험요인 및 예방 ∙ 비만한 당뇨병 환자는 식사요법, 운동요법 및 행동치료로 치료 전 체중의 5% 이상을 줄여야 합니다.

• 당뇨병 환자는 철저한 혈압관리가 필요하며, 적절한 운동 및 식사조절을 해야 합니다.

• 이상지질혈증을 동반한 당뇨병 환자에서는 스타틴(statin)을 일차 치료약으로 사용하며 적극적인 생활습관 교정이 필요합니다.

• 심혈관질환 병력이 있는 당뇨병 환자는 이차 예방을 위해 항혈소판제를 복용해야 합니다. 심혈관질환 위험도가 높으나 출혈 위험도가 높지 않을 경우 심혈관질환의 일차예방을 위해 항혈소판제 사용을 고려할 수 있습니다.

• 모든 당뇨병 환자는 금연해야 합니다.

• 인슐린 혹은 인슐린 분비 촉진제를 사용해 저혈당 발생 위험이 높은 당뇨병 환자는 저혈당 예방과 치료법을 숙지해야 합니다.

 

1. 당뇨병 환자의 비만 관리

• 비만 관리는 당뇨병 전단계에서 당뇨병으로의 진행을 막을 수 있고, 2형당뇨병 치료에 도움이 됩니다. 과체중이거나 비만한 제2형 당뇨병 환자가 체중을 줄이면 혈당이 개선되고, 경구 약제 사용이 줄어들 수 있습니다.

• 비만한 당뇨병 환자는 식사요법, 운동요법 및 행동치료로 치료 전 체중의 5% 이상을 감량하고 유지해야합니다.

• 당뇨병 약제를 선택할 때는 약제가 체중에 미치는 영향을 고려합니다.

• 체질량지수 25 kg/m2 이상(1단계 비만)인 제2형 당뇨병환자가 체중감량에 실패한 경우 항비만제를 고려할 수 있습니다. 항비만제를 시작하고 3~6개월 내에 치료 시작 전에 비해 5% 이상 체중이 감소하지 않으면 약제를 변경하거나 중단을 고려합니다.

• 체질량지수 30 kg/m2 이상(2단계 비만)인 2형당뇨병 환자가 비수술적 치료로 혈당조절에 실패한 경우 비만수술을 고려할 수 있습니다.

• 체질량지수 35 kg/m2 이상(3단계 비만)인 2형당뇨병 환자는 혈당조절과 체중감량을 위해 비만수술을 고려할 수 있습니다.

 

2. 당뇨병 환자의 고혈압 관리

• 고혈압은 당뇨병 환자에서 미세혈관과 대혈관 합병증을 일으키는 심각한 위험인자입니다. 심혈관계질환은 당뇨병 환자의 주요 사망 원인으로, 대규모 무작위 임상시험에서 혈압을 조절할 경우 사망률을 낮출 수 있는 것으로 나타났습니다.

• 당뇨병 환자는 병원 방문 시마다 혈압을 측정해야 합니다. 최소 5분 이상 앉아 있다가 측정한 혈압이 120/80 mmHg를 초과하면 정상 혈압 유지를 위해 생활습관을 교정해야 합니다.

• 생활습관 교정에서 가장 중요한 것은 적절한 운동 및 식사조절입니다. 나트륨 섭취를 줄이고 칼륨 섭취를 늘리며, 음주는 최소화하고 운동량은 늘려야 합니다.

• 혈압 조절 목표는 심혈관질환이 동반되지 않은 고혈압은 수축기 혈압 140 mmHg, 이완기 혈압 85 mmHg 미만, 심혈관질환이 동반된 고혈압은 수축기 혈압 130 mmHg, 이완기 혈압 80 mmHg 미만입니다.

• 고혈압을 동반한 당뇨병 환자는 모든 고혈압 약제를 일차약제로 권고하며, 알부민뇨를 동반한 경우 안지오텐신 전환효소 억제제나 안제오텐신II 수용체 차단제를 권고합니다.

• 일차약제로 혈압조절이 되지 않는 경우, 기전이 서로 다른 약물들의 병합요법을 권장합니다. 다만 안지오텐신 전환효소 억제제와 안지오텐신II 수용체 차단제의 병합은 큰 효과가 없고 부작용이 생길 수 있어 권장하지 않습니다.

 

3. 당뇨병 환자의 이상지질혈증 관리

• 이상지질혈증은 심혈관 질환의 위험을 증가시킵니다. 많은 임상연구에서 스타틴 치료는 심혈관질환의 발생을 유의하게 감소시켰습니다. 대규모 연구에서 당뇨병 환자들을 추가 분석하거나 당뇨병 환자를 대상으로 한 연구에서 스타틴 치료는 심혈관질환의 일차예방과 이차예방에 모두 유의한 효과가 있었습니다.

• 혈청 지질검사(총콜레스테롤, HDL 콜레스테롤, 중성지방, LDL 콜레스테롤)는 당뇨병 진단 시 및 이후 매년 1회 이상 시행하며, 약제 시작 전과 4~12주 후 검사해 투약에 대한 반응 및 순응도를 평가합니다.

• 심한 고중성지방혈증으로 췌장염의 위험이 있는 경우를 제외하고 심혈관질환이 없는 대부분의 당뇨병 환자에서 가장 중요한 이상지질혈증 치료 목표는 LDL 콜레스테롤을 100 mg/dL 미만으로 낮추는 것입니다. 심혈관질환이 있는 당뇨병 환자라면 LDL 콜레스테롤을 70 mg/dL 미만으로 낮출 것을 권고합니다. 알부민뇨, 만성 신질환 등 표적장기 손상이나 고혈압, 흡연, 관상동맥질환 조기 발병 가족력 등의 위험인자가 있는 당뇨병 환자 역시 LDL 콜레스테롤을 70 mg/dL 미만으로 조절합니다.

• 중성지방의 조절 목표는 150 mg/dL 미만, HDL 콜레스테롤은 남자에서 40 mg/dL, 여자에서 50 mg/dL 초과입니다. 이를 위해 생활습관을 적극적으로 교정하고 혈당을 엄격히 조절합니다.

• 이상지질혈증이 있는 경우 적극적인 생활습관 교정이 필요합니다. 식사요법과 신체활동량 증가, 체중감량, 금연 등으로 지질농도를 개선할 수 있습니다. 식사요법은 환자의 나이, 당뇨병의 유형, 사용 약물, 지질 농도, 동반질환을 고려해 환자마다 다르며, 포화지방산, 콜레스테롤, 트랜스지방 섭취를 줄이고 오메가-3 지방산, 섬유소 섭취를 늘려야 합니다.

• 당뇨병 환자의 이상지질혈증에는 스타틴을 일차치료제로 사용됩니다. 최대 용량의 스타틴으로 LDL 콜레스테롤 목표치에 도달하지 못한 경우 에제티미브(ezetimibe)나 proprotein convertase subtilisin kexin 9(PCSK9) 억제제 추가를 고려할 수 있습니다.

 

4. 항혈소판제

• 항혈소판제는 심혈관질환 병력이 있는 당뇨병 환자에서 재발을 낮출 수 있으므로 뇌경색, 심근경색 등 심혈관 질환 기왕력이 있는 환자는 항혈소판제를 복용해야 합니다. 이차예방 목적으로는 아스피린(100 mg/day) 사용을 권고합니다.

• 심혈관질환 병력이 없지만 위험도가 높은 40~70세의 당뇨병 환자는 출혈 위험도가 높지 않을 경우 심혈관질환의 일차예방을 위해 아스피린(100 mg/day) 사용을 고려할 수 있습니다.

• 심혈관질환을 동반한 당뇨병 환자가 아스피린 과민반응이 있는 경우, P2Y12 억제제(항혈소판제) 사용을 고려합니다.

• 급성관상동맥증후군이 발생한 당뇨병 환자는 이후 1년간 저용량 아스피린과 P2Y12 억제제(항혈소판제)의 병합치료를 권고하며, 1년 이후에도 계속 사용할 수 있습니다.

 

5. 금연

• 흡연은 일반인과 당뇨병 환자 모두 대혈관 질환 발생 위험과 사망률을 높이는 강력한 위험요인입니다. 연구 결과 단지 흡연량을 줄이는 것은 큰 이익이 없으나, 적극적인 금연 치료군에서는 전체 사망률이 유의하게 줄어들었으며, 특히 심혈관 질환에 의한 사망률이 감소했습니다. 따라서, 모든 당뇨병 환자는 금연해야 합니다.

• 금연 성공을 위해 금연상담과 함께 금연 치료 보조제를 사용할 수 있습니다. 그 밖에 금연상담전화, 금연치료 건강보험지원사업, 보건소 금연클리닉, 금연 캠프 등의 서비스를 이용할 수 있습니다.  

 

6. 저혈당 관리

• 혈당이 70 mg/dL 이하이지만 의식이 있는 환자는 15~20 g의 포도당을 섭취해야 합니다.

• 치료 15분 후에도 혈당이 낮다면 포도당 섭취를 반복합니다. 인슐린 혹은 인슐린 분비촉진제를 사용하는 환자는 저혈당 재발을 막기 위해 혈당이 정상으로 회복된 후에도 주기적으로 자가혈당 측정을 하고 필요하면 식사 또는 간식을 추가 섭취해야 합니다.

• 의식이 없는 경우에는 입으로 섭취하는 것은 금지이며, 119에 연락하여 병원으로 이송하도록 합니다.

• 저혈당 증상을 느끼지 못하는 저혈당무감지증이 있거나 중증저혈당을 경험한 환자는 약제를 재평가하거나 혈당 목표를 조절 해야되는지 의료진과 상담해야합니다.